伤（亡）者姓名

性别

出生年月日

身份证号码

个人参保

电脑号

工作单位

单位参保

编 号

联系电话

单位经办人

职业、工种

或工作岗位

入单位时间

发生事故

地 点

发生事故

时 间

首次诊断

时 间

伤害部位或疾病名称

接触职业病

危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

事故类别

单位地址

受伤害经过简述（可附页）：

单位注册安全主任签名：

年 月 日

受伤害职工或亲属意见：

签字（压指模）：

年 月 日

用人单位意见：

法定代表人签字：

（印章）

年 月 日

劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见：

签字：

（印章）

年 月 日

领导意见：

签字：

（印章）

年 月 日

备注：