法律援助格式文书四

法律援助审批表

                                         援审字[   ]第   号

申请人：

申请事项：                                 受理申请时间：    年  月  日

申请人及其家庭经济状况：

□职业收入（含离退休金）每月       元

□救济金每月       元     

□其他收入每月       元

□无收入

□申请人家庭人口：     人 

□家庭月平均收入       元 

□家庭月基本开支     元

是否符合法律援助经济困难标准：□是  □否     经济困难证明：□有  □无

案件来源：

□当事人申请  □人民法院指定  □公安机关转交  □检察机关转交

□社会组织转交  □律师事务所转交  □其他来源（注明）                 

法律援助事项类别：

□刑事案件

□请求国家赔偿  □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 

□请求发给抚恤金、救济金   □请求给付赡养费、抚养费、扶养费

□请求支付劳动报酬   □主张因见义勇为行为产生的民事权益

□其他（省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明）

受援人分类：

□残疾人  □老年人（60岁以上） □未成年人  □妇女    □优抚对象 □农村：“五”保户  □低保对象  □农民工 □失业人员□少数民族 □军人军属 □盲聋哑   □可能被判处死刑的  □其他（请注明）                   

提供法律援助方式：

□刑事辩护   □刑事被害人代理 □刑事附带民事诉讼 □自诉代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理  □非诉讼代理 （□劳动仲裁代理 □其他）

案情概要：

审查意见：   

                                                   签名及日期： 

主任审批意见：

                                                   签名及日期：